radiologi

Teknik Radiografi Fistulography

PENGERTIAN
Pemeriksaan radiologi dengan memasukkan Media Kontras pada hollow organ (gastrointestinal tract, bladder) atau tubular structures (bile ducts, ureter).
Indikasi fistulografi ialah untuk menampakkan kerusakan atau luka yang diakibatkan oleh postoperative misal : pada bile duct dan ureter
Fistulous tracks dapat terbentuk dari infection, inflammatory atau tumour lesions serta dari permukaan skin (abscesses, osteomyelitis).
Fistulous track dapat ditampakkan dengan memasukkan blunt needle atau small catheter ke dalam mouth of the fistula.
Umumnya digunakan water-soluble contrast medium seperti barium dapat digunakan pada gastrointestinal tract.
DEFINISI FISTULA
Fistula ialah saluran tidak normal yang menghubungkan organ-organ bagian dalam tubuh yang secara normal tidak berhubungan, atau menghubungkan organ-organ bagian dalam dengan permukaan tubuh bagian luar, dapat pula diartikan sebagai abnormal connection atau passageway antara 2 organ epithelium-lined atau vessel yang secara normal tidak berhubungan.
LOKASI FISTULA
Biasanya fistula ditemukan pada:
1. Diseases of the eye, adnexa, ear, dan pada mastoid process

(H04.6) Lacrimal fistula
(H70.1) Mastoid fistula
Craniosinus fistula: antara intracranial space dan paranasal sinus
(H83.1) Labyrinthine fistula
Perilymph fistula: tear antara membran-membran yang terletak antara middle and inner ears
Preauricular fistula
Preauricular fistula: biasanya pada puncak cristae helicis ears

2. Diseases of the circulatory system

Coronary arteriovenous fistula
Arteriovenous fistula pada pulmonary vessels
Pulmonary arteriovenous fistula: antara artery & vena lungs, menghasilkan aliran blood pada keduanya. Akibatnya, oxygenated blood yang tidak sempurna.
Cerebral arteriovenous fistula
Arteriovenous fistula
Fistula of artery

3. Diseases of the respiratory system

Pyothorax fistula
Tracheoesophageal fistula akibat tracheostomy: antara saluran nafas dan saluran pencernaan.

4. Diseases of the digestive system

Duodeno Biliary Fistula
Fistula of salivary gland
Fistula stomach and duodenum
Gastrocolic fistula
Gastrojejunocolic fistula - , fistula terbentuk antara colon transversum dan upper jejunum. Fecal matter masuk dari colon ke dalam lambung dan dapat menyebabkan halitosis.
Enterocutaneous fistula: antara intestine & skin surface, biasanya dari duodenum atau jejunum atau ileum.
Gastric fistula: dari stomach ke skin surface
Fistula of appendix
Anal fistula
Anorectal fistula : menghubunkan rectum atau anorectal area lainnya ke skin surface. Menghasilkan abnormal discharge feces melalui lubang lainnya selain anus. Jug disebut fistula-in-ano.
Fecal fistula: see Anorectal
Fistula-in-ano
Fistula of intestine
Enteroenteral fistula : antara two bag intestine
Fistula of gallbladder
Fistula of bile duct
Biliary fistula : menghubungkan bile ducts & skin surface, biasanya diakibatkan gallbladder surgery
Pancreatic fistula: antara pancreas & exterior via abdominal wall

5. Diseases of the urogenital system

Vesicointestinal fistula
Urethral fistula
Innora : antara prostatic utricle dan outside body
Fistulae involving female genital tract / Obstetric fistula
Vesicovaginal fistula : antara bladder & vagina
Female urinary-genital tract fistulae
Cervical fistula: abnormal opening pada cervix
Fistula of vagina to small intestine
Enterovaginal fistula: antara intestine & vagina
Fistula of vagina to large intestine
Rectovaginal : antara rectum dan vagina
Female intestinal-genital tract fistulae lainnya
Female genital tract-skin fistula

PENYEBAB FISTULA

Sebagian besar karena infeksi, trauma atau tindakan bedah medis oleh dokter (Medical Ilustration Team, 2004).
Fistula disebabkan cacat bawaan (kongenital) sangat jarang ditemukan (Emmet, 1964).
Daerah anorektal merupakan tempat yang paling sering ditemukannya fistula (Price,1992).

TYPE FISTULA
Adapun type daripada fistula antara lain :

Blind (buntu) ujung dan pangkalnya hanya pada satu tempat tetapi menghubungkan dua struktur.
Complete (sempurna) mempunyai ujung dan pangkal pada daerah internal dan eksternal.
Horseshoes (bentuk sepatu kuda) menghubungkan anus dengan satu atau lebih titik pada permukaan kulit setelah melalui rektum.
Incomplete (tidak sempurna) yaitu sebuah pipa atau saluran dari kulit yang tertutup dari sisi bagian dalam atau struktur organ.

CONTOH PEMERIKSAAN PADA FISTULA PERIANAL
DEFINISI

Fistula perianal merupakan alur granulomatosa kronik yang berjalan dari anus sampai bagian luar kulit anus /dari abses sampai anus atau daerah perianal.
Fistula perianal dapat berhubungan dengan rektum tetapi bisa juga tidak berhubungan disebut fistula in ano atau fistula anorektal (Price,1992).
Fistula perianal didahului oleh pembentukan abses.
Abses perianal disebabkan dari infeksi akut dari kelenjar kecil yang terjadi di sebelah anus, kemudian bakteri masuk ke jaringan dan menembus kelenjar.
Setelah abses mengering, terbentuk lubang yang menghubungkan kelenjar anal dari tempat abses terbentuk ke kulit, sehingga pada permukaan kulit terbentuk luka.
Lubang yang menghubungkan kelenjar anal dari tempat abses terbentuk ke kulit disebut fistula perianal (Christian, 2004).

GEJALA FISTULA PERIANAL

Gejala abses & fistula perianal meliputi nyeri konstan atau terus menerus, disertai bengkak pd t4 tersebut.
Gejala lain yaitu adanya iritasi kulit di sekitar anus, nanah mengalir yang sering kali menimbulkan rasa sakit, demam, dan tubuh terasa lemas (Christian, 2004).

PROSEDUR PEMERIKSAAN
Pemeriksaan fistula tergantung dari lokasinya, dapat didiagnosa dengan beberapa macam pemeriksaan diagnostik yang sering dilakukan untuk pemeriksaan pada peradangan penyakit usus, seperti pemeriksaan barium enema, colonoscopy, sigmoidoscopy, endoscopy dan dapat juga didiagnosa dengan pemeriksaan fistulografi (Wake Forest University School of Medicine Division of Radiologic Sciences, 2001).
PERSIAPAN PEMERIKSAAN

Pada pemeriksaan fistulografi tidak memerlukan persiapan khusus, hanya pada daerah fistula terbebas dari benda-benda radioopaque yang dapat menganggu radiograf (Bryan, 1979).
Apabila pemeriksaan untuk fistula pada daerah abdomen maka saluran usus halus terbebas dari udara dan fekal material (Ballinger, 1999).
Alat dan bahan yang harus dipersiapkan sebelum dilakukan pemeriksaan antara lain (Ballinger, 1999) :
Pesawat sinar-x yang dilengkapi flluoroskopi
Film dan kaset sesuai dengan kebutuhan
Marker R dan L
Apron
Sarung tangan Pb
Cairan saflon
Peralatan steril meliputi : duk steril, kateter, spuit ukuran 5 ml-20 ml, korentang, gunting, hand scoen, kain kassa, jeli, abocath, duk lubang.
Alkohol
Betadine
Obat anti alergi
Media kontras jenis water soluble yaitu iodium.

TEKNIK PEMERIKSAAN

Sebelum media kontras dimasukkan terlebih dahulu dibuat plan foto dgn proyeksi Antero Posterior (AP),
Media kontras dimasukkan dengan kateter atau abocath melalui muara fistula yang diikuti dengan fluoroskopi.
Kemudian dilakukan pemotretan pada saat media kontras disuntikkan melalui muara fistula yang telah mengisi penuh saluran fistula.
Hal ini dapat dilihat pada layar fluoroskopi dan ditandai dengan keluarnya media kontras melalui muara fistula (Ballinger, 1995).
Jumlah media kontras yang dimasukkan tergantung dari luas muara fistula.

TEKNIK PEMASUKAN MEDIA KONTRAS

Tujuan pemasukan media kontras adalah untuk memperlihatkan fistula pada daerah perianal.
Pemasukan media kontras dimulai dengan membersihkan daerah sekitar fistula dengan betadine.
Media kontras dimasukkan ke dalam muara fistula kira-kira sedalam 2-3 cm secara perlahan-lahan melalui kateter yang sudah diberi jeli dan diikuti dengan fluoroskopi.
Kemudian media kontras disuntikan perlahan-lahan sehingga media kontras masuk dan memenuhi lubang fistula yang di tandai dengan menetesnya media kontras dari lubang fistula. (Ballinger, 1995).

PROYEKSI PEMERIKSAAN PADA PERIANAL FISTULA
1. Proyeksi Antero Posterior (AP)

Posisi pasien supine di atas meja periksaan, kedua tangan diletakkan di atas dada dan kedua kaki lurus. Pelvis simetris terhadap meja pemeriksaan.
Kedua kaki endorotasi 15-20 derajat, kecuali jika terjadi fraktur atau dislokasi pada hip joint.
Sinar vertikal tegak lurus kaset, central point pada pertengahan kedua krista iliaka dengan FFD 100 cm.
Eksposi pada saat pasien tahan nafas.

2. Proyeksi Lateral

Penderita diatur miring di salah satu sisi yang akan difoto dengan kedua lengan ditekuk ke atas sebagai bantalan kepala.
Mid Sagital Plane sejajar meja pemeriksaan, dan bidang axial ditempatkan pada pertengahan meja pemeriksaan.
Spina iliaka pada posisi AP sesuai dengan garis vertikal sehingga tidak ada rotasi dari pelvis.
Central Point pada daerah perianal kira-kira Mid Axila Line setinggi 2-3 inchi di atas simfisis pubis, sinar vertikal tegak lurus terhadap kaset dan FFD 100 cm. Eksposi pada saat pasien tahan nafas.

3. Proyeksi Oblique

Posisi pasien prone di atas meja pemeriksaan, tubuh dirotasikan ke salah satu sisi yang diperiksa yang menunjukan letak fistula kurang lebih 45 derajat terhadap meja pemeriksaan.
Lengan yang dekat kaset diatur di bawah kepala untuk bantalan kepala sedangkan lengan yang lain diatur menyilang di depan tubuh. Kaki yang dekat kaset menempel meja pemeriksaan, kaki yang lain ditekuk sebagai penopang tubuh.
Pelvis diatur kurang lebih 45 derajat terhadap meja pemeriksaan. Untuk fiksasi, sisi pinggang yang jauh dari kaset diberi penganjal.
Sinar diatur vertikal tegak lurus terhadap kaset dan central point pada daerah perianal kurang lebih 2-3 inchi di atas simfisis pubis, tarik garis 1 inchi tegak lurus ke arah lateral. FFD diatur 100 cm. Eksposi pada saat pasien tahan nafas.

4. Proyeksi Axial Methode Chassard-Lapine

Posisi pasien duduk di atas meja pemeriksaan sehingga permukan posterior lutut menyentuh ujung tepi meja pemeriksaan kemudian kedua tangan lurus ke bawah menggenggam lutut.
Pasien membungkukan punggung semaksimal mungkin sampai simfisis pubis menyentuh meja pemeriksaan, sudut yang dibentuk antara pelvis dgn sumbu vertical kira-kira 45 derajat.
Sinar vertikal tegak lurus kaset dengan central point melalui daerah lumboskral menembus trokhanter mayor. Bila fleksi tubuh terbatas central point diarahkan dari anterior obyek tegak lurus menuju bidang koronal dari simfisis pubis. FFD diatur 100 cm.

5. Proyeksi Taylor

Pasien supine di atas meja pemeriksaan dengan kedua tangan diletakan di atas dada dan kedua kaki lurus.
Pelvis diatur sehingga true Antero-Posterior yaitu kedua krista iliaka ka dan ki berjarak sama terhadap meja pemeriksaan dan Mid Sagital Plane berada di pertengahan meja pemeriksaan. Sinar menyudut 30o ke cranial, central point pada 2 inchi di bawah batas atas dari simfisis pubis. FFD diatur 100 cm. Eksposi pada saat pasien tahan nafas.

TUJUAN PEMERIKSAAN
1. Proyeksi Antero Posterior (AP)
Proyeksi AP pre pemasukan media kontras bertujuan untuk melihat struktur anatomi, persiapan pasien & penentuan faktor eksposi yang tepat. Sedangkan Proyeksi AP post pemasukan media kontras bertujuan untuk mengetahui arah fistula apakah mengarah ke kanan atau ke kiri serta untuk melihat penampang fistula dari depan.
2. Proyeksi Lateral
Bertujuan untuk memperlihatkan arah fistula apakah mengarah ke depan atau ke belakang.
3. Proyeksi Oblik
Bertujuan untuk melihat hubungan antara fistula yang satu dengan fistula yang lain jika kemungkinan terdapat beberapa fistula. Proyeksi ini juga dapat memperlihatkan kedalaman fistula yang mengarah ke samping.